职工工伤认定申请书范本(职工个人的工伤认定书面申请)
职工工伤认定申请书 申请人：×××，性别，××年××月×
日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。 被
告：××公司，地址：××××××× 法定代
表人：×××任××职务 联系电话：××××××请求事项请求劳动部门依法认定申请人
在×××时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是×××公
司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费×
来自×元。 根据《工伤保险条例》的
规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤
。 此致××市劳动保险部门 申请人（签字）：××备
注：说明：1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤
（亡）事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确
剧诊后发给的《职业病诊断说明书
》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤
事故分析处理意见、职工本人的人事档案。 2、
此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一
哥来员肉怕随且城又份送工伤保险经办机构，一份
难防清见更界字减兴存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一
备资样及免用境总固编。3、认定结果送达时间： 年 月 日 签收人：
职工因工受伤的需要先进行工伤认定，申请工伤认定的主体一般是用人单位，但在某些情况下受伤职工也是可以申请认定。此时，需要向认定机构提供一份工伤认定申请书。下面，小编带来一份职工工伤认定申请书范本，供大家参考。
职工工伤认定申请书
申请人：
刘XX，性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：湖北省襄阳市长征路春风巷XX号，身份证号码：42060119700916XXXX
，是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话1364710XXXX。
被申请人：
襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。
法定代表人：
胡XX，任党总支书记、所长职务
联系电话：3605147
请求事项：
请求依法认定申请人在2011年11月3日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人刘XX是襄阳市动物卫生监督所职工，于2004年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘XX于2011年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘XX头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗
54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于2012年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8
元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!
此致
申请人(签字)：刘XX
年 月 日
通常情况下，要是用人单位不按规定出具事故报告及申请工伤认定的，那么受伤职工或其家属可以向相关部门申请进行工伤认定，但必须在规定的时间范围内提出申请，否则的话相关部门可以拒绝进行认定。所以，有需要的劳动者一定要在相关时间内进行申请工伤认定。
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