刑事自诉状由首部、请求事项、事实和理由、尾部和附项构成。首部应写明下列内容：
①标题。写明“刑事诉状本致送文少诗查肥甚”或“刑事自诉状”。在司法实践中有的在“刑事诉状”的上项另起一行，写明谁诉谁什么案：
②当事人罪星轻苗延的基本状况。首先，列出自诉人的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业(或职务)、单位或住址。
③ 自诉人如果有代理人的，在列过自诉人之后，另起一行列出他的代理人称谓，是法定代理人、指定代理人，还是委托代理人。在称谓之细基冷倍斤固所后，列出该代理人的姓名乱皇设证之温致晚自德、性别、年龄、民族、籍贯、职业(或职务)、单位会愿或住址，与被代理人的关系。
其次，列写被告人的姓名、性别、年龄、杂船爱方混用办高数亲民族、籍贯，职业(或职务)、单位或住址。
自诉人和被告人不止一人的，应根据主次情编永都品兴情节，顺序排列。先把自诉人一一列出，然后再逐一列写被告人。
请求事项请求事项就是“案由”，互象晶主要说明按刑法分比延师岩维视则规定的罪名，被告人所犯何罪并提出具体诉讼要求。
事实和理由这是刑事自诉状的主要内容，是提起诉讼，请求人民法院受理案件和依法审判的重要依据，要叙写清楚。可章时威紧死刻粒分为三部分：
①事实。主要写被告人对自诉人(被害人)实施犯罪行为的具体事实。应写明被告人实施犯罪行为的时间、地点、动机、目的、手段、情节、危害后果等内容，并就兰师非指出当事人双方的关系和犯罪的原因及案情的关键性问题要写清楚，以便人民法院调查研究，认定案情，正确审判。
②理由。理由部分应列举证据。按照刑事诉讼法的规定，自诉人负有提出证明被告人犯罪的证据材料的义务。即对刑事自诉状中所控告的犯罪事实，必须提出证据材料，以便人民法院进行调查核实证据。在叙述事实和列举证据基础上，援引法律相应条款，讼证案情性质和情节，对照刑法有关条款说明被告人犯了什么罪，并说明具有哪些从轻、从重、减轻、加重情节。
理由部分在写法上，要体现先述“情”，后说“理”，再引“法”，最后推出理由，证明所诉案件有理有据。
③结束语只印补从编孔超微缺采操。这里主要是最后提出明确而且具体的请求目的。可以写为：“综上所述，被告人×××的行为，触犯了《中华人民共和国刑法》第×条×款的规定，构成××罪，后果严重，情节恶劣，请求对被告人依法惩处”。
尾部尾部一般有如下内容：
①写明致送机关。
②自诉人签名或盖章。
具状时间。
附项附项是自诉状降约请国愿消切区措鸡中需要注明的部分。包况达领厚凯否列飞序周直括：本状副本×份;具体列出附送的各种证据的名称和件数及证人××，住址等。
【格式】
刑事自诉状主要由三部分组成，即首部、正文和尾部。
(一)首部
主要写明自诉案件当事人的基本情况，包括自诉人与被告人的姓名、年龄、民族、籍贯、文化程度、职业、工作单位、住址、电话、邮政编码等。如果自诉人已经委托了诉讼代理人 ，还应写明诉讼代理人的有关情况。
(二)正文
是刑事自诉状的核心部分，包括几项内容：
1.诉讼请求，具体写明被告人侵犯自诉人合法权益的行为性质以及在法律上所构成的罪名，向人民法院提出追究被告人刑事责任的具体请求;
2.事实与理由，着重阐述被告人犯罪行为的具体内容，包括犯罪行为发生的时间、地点、犯罪手段、情节和危害后果等，以及可以证明被告人犯罪事实的证据，并援引刑法有关规定对被告人的犯罪性质和应当承担的刑事责任加以论证，说明自诉人提起自诉的合法性;
3.证据部分，对证据、证人名单以列举的方式逐个写清，以便人民法院查证核实。
(三)尾部
主要依次写明受诉人民法院的全称、起诉人姓名、起诉时间及附项内容。
【 范 文 】
刑事自诉状
自诉人：苏××，女，xx岁，汉族，xx市××县××乡××村农民。
被告人：刘××，男，xx岁，汉族，xx市××县××厂工人，住本厂宿舍。
案由：虐待家庭成员。
诉讼请求：被告人犯虐待罪，请依法惩处。
事实和理由：
自诉人和被告人于19××年结婚，感情尚好，生有子女各一名。19××年被告人与女徒工×××通奸。自诉人知道后，曾多次向被告人单位反映，要求领导 制止被告人的不道德行为，由于种种原因，问题未能解决，使自诉人精神上受到了极大的刺激 ，患了精神分裂症(有医院证明)。被告人为了得到与自诉人离婚而与女徒工×××结婚的 目的，便对自诉人在精神、肉体上加以虐待。19××年被告人假借为自诉人治病，在夜间使 用暴力，强行往自诉人嘴里灌砒霜，妄想置自诉人于死地。由于自诉人紧咬牙关，被告人的 阴谋才未得逞，却造成了自诉人舌尖糜烂、嘴唇脓肿等严重后果(李××可证明)。
19×× 年春节期间的一天夜里，被告人又对自诉人下毒手，用剪刀狠扎自诉人。因自诉人大声喊叫 ，并用右手将剪刀尖攥住，邻居戴××进屋帮助夺下剪刀，自诉人才幸免于难。但自诉人右 手被被告人扎伤四处，缝合六针，到今还留有伤疤(邻居戴××、王××均可证明)。19××年3月被告人即不负担子女生活费。7月某日突然进家把我捆住送××精神病疗养院， 期间将家中三口人的口粮拉走，我出院后，无奈地带着孩子回到娘家。被告人刘××为了达到与自诉人离婚的目的，从19××年开始，对自诉人在精神上进行折磨 ，在肉体上进行摧残，在经济上克扣开支，情节恶劣，触犯了《中华人民共和国刑法》第× ×条第×款规定，已构成虐待罪，请人民法院依法追究被告人的刑事责任。
此致
××市××县人民法院
具状人：苏××
代书人：××市第×律师事务所律师××
19××年×月×日
附：
一、证人戴××，女，本村农民
李××，男，本村赤脚医生。
王××，女，本村农民。
二、天津市××××医院病情证明书一份。
