柳叶刀纯志 | 老年患者应不该该积极降脂医治？

随着医疗程度的进步，人类寿命不停延伸，列国当局不得不面对生齿老龄化的题目。在高收入国度，75岁以上的老年人险些占生齿的20%。关于老年人的康健题目也受到越来越多研究者的器重。然而，关于患有慢性代谢性疾病的老年患者是否应该担当与年轻患者同样的积极治疗一向争辩不断。争辩最为猛烈的疾病之一是高脂血症。

众所周知，低落低密度脂卵白胆固醇（LDL-CHO）可有用低落心血办事件危险。然而个体试验表现，在75岁以上患者中举行积极降脂治疗彷佛获益不大，别的有试验评释，他汀治疗使LDL-CHO每低落1mmol/L，重要心血办事件可淘汰21%，但这种获益在老年患者中有所削弱。是以，关于老年患者是否应该积极降LDL-GHO仍备受争议。

列国关于老年患者降LDL-CHO治疗的指南也略有差别。在2018年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）的指南中，对老年患者降胆固醇的要求连年轻患者低；2019年欧洲心脏病学会和欧洲动脉硬化学会指南则支持老年患者降LDL-CHO治疗，但提出应在开始治疗前对患者的归并症举行评估。

因为老年人降脂治疗的获益彷佛较小，而产生不良变乱产生的概率又较高，是以，只管临床中必要担当降脂治疗的老年患者数目巨大，但真正担当降脂治疗的老年患者却又相对较少。来自哈佛大学的研究者对近期和以往的涉及老年患者降LDL-CHO治疗的RCT研究举行了体系评价和meta阐发，重新确定老年患者应该担当积极/不积极的降脂治疗。研究效果于2020年11月颁发于柳叶刀杂志。

研究纳入了29项试验的244090名患者，此中21492名（8.8%）年事凌驾75岁，11750名（54.7%）来自他汀类药物试验，6209名（28.9%）来自依折麦布试验，3533名（16.4%）来自PCSK9按捺剂试验。中位随访时间从2.2到6年。

如图1所示，LDL-CHO每降落1 mmol/L，老年患者产生庞大血办事件的危险明显降落26%（RR 0.74 [95% CI 0.61-0.89，p=0.0019]）。同时，研究还观看到低落LDL-CHO对包罗心血管去世亡（0.85 [0.74-0.98]）、心肌梗去世（0.80 [0.71-0.90]）、中风（0.73 [0.61-0.87]）和冠状动脉重修（0.80 [0.66-0.96]）在内的全部组分都有很好的危险低落作用。

图1 降LDL-CHO治疗低落心血管尽头变乱危险

如图2所示，与小于75岁的患者相比，降LDL-CHO治疗的心血管爱护作用没有明显差别（0.85 [0.78-0.92]，p=0.37）。

图2 降LDL-CHO治疗对老年患者和年轻患者重要心血办事件危险的影响

如图3所示，他汀类药物（0.82 [0.73-0.91]）和非他汀类药物（0.67[0.47-0.95]，p=0.64）的庞大心血办事件危险降落水平在统计学上没有差别。

图3他汀和非他汀治疗对老年患者重要心血办事件危险的影响

而且，如图4，他汀或非他汀药物的利用都没有增添老年患者新发糖尿病、神经认知功效停滞、出血性中风的危险。

图4 降LDL-CHO治疗对老年患者的宁静性尽头变乱的影响

总的来说，本研究为老年患者降LDL-CHO治疗的疗效和宁静性增添了新的证据。提示老年患者降LDL-CHO治疗同样具有非常好的心血管获益，而且非常宁静。

老年人的重要血办事件产生率较高。75岁以上老年人每年的重要血办事件产生率比75岁以下患者高近40%。鉴于老年患者在降脂治疗几年内即可体现出与年轻人相似的心血办事件相对危险低落，估计降LDL-CHO治疗在老年患者降心血办事件肯定危险的效应大概高于年轻患者。

只管本研究支持老年患者降脂的疗效显着，但各项数据也支持应尽早操纵LDL-CHO，以防备动脉硬化的进展。冠状动脉成像研究评释，当LDL-CHO低于约1.8 mmol/L时会斑块会逆转；盛行病学研究评释，在均匀LDL-CHO低于1.8 mmol/L时，冠心病发病率非常低。是以，尽早启动降LDL-CHO治疗可以更好的防备动脉硬化的进展。

参考文献：Lancet 2020; 396: 1637–43