个人工伤伤残鉴定申请书范本(个人工伤伤残鉴定申请书范本)
工伤认定申请表式样及范本
编球六城道号：
工 伤 认 定 申 请 表
申请人（单位）：XXXXX公司（单位盖章）
武旧磁陆宪数只且或XX（个人）
受伤害职工：XXX
申请人与受伤害职工关系：劳动关系
申请人地址：XX路XXX街道XX号XX楼
邮政编码：55XXX
联
系电话：13XXXXXXXX 填表日期：20XX年X月
受犯XX日
劳动和社会保障部制
填 表 说 明
1. 用钢笔或签字笔交导胜还吗而士选景烧填写，字体工整清
楚。 2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加
盖公章。 3. 事业单位职工填写职
走孙业类别，企业职工填写工作岗
作供月针矿穿位(或工种)类别。
4. 伤害部位一栏填写受
伤的具体部位。 5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤
场局象画护叫或死亡的，按初诊时间
填写。 6. 职业病名称按照职
业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间洲兵亚屋程事抓眼扩白布按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7. 受伤害经过简述，应写清事故时间
、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及
伤害部位和程度。 职业病患者应
写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材有料：
(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提
交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；
(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣
告死亡的结论； (4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢
救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；
(5)属于抢险救灾等
维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律湖损己校皇法早室祖法规规定，提交有效证
明； (6)属于因战、因公负伤
致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命杂最直编好眼穿村种院伤残军人证》及医疗
机构对旧伤复发的诊断证明；
对因特殊情况，无
法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8. 受伤害
室侵剧鲁职工或亲属意见栏应写明是否同意
申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
9沉容从八告低走良满领. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情
况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和
受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
工伤伤残鉴定的启动需要工伤事故的受害者向相关部门申请才行。个人在申请工伤伤残鉴定的时候，不能用口头的方式申请，必须用符合规范的书面申请书启动。下面，要探索小编为您整理了一份规范的工伤伤残鉴定申请范本供您参考。
一、伤伤残鉴定申请范本
工伤伤残鉴定申请书
申请人:
法定代表人：
地址：
请求事项：请求仲裁机构对王某某的伤残等级进行鉴定。
事实与理由：
王某某系申请人公司的职工，在生产岗位工作。XXXX年XX月XX日上班时间，王某某因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王某某进行治疗。王某某于XXXX年XX月XX日自行委托广东XX司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王某某在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。
据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王某某的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。
此致
市XX区劳动争议仲裁委员会
申请人：
年 月 日
二、工伤鉴定的申请程序
1、 由工伤职工所在单位填写《劳动鉴定申请表》，申请劳动鉴定。特殊情况下，职工可直接申请；
2、
提供历次病、伤、残医院治疗的原始病历，属因工伤残的，需持工伤事故调查报告及有关材料;属职业病的，需持卫生部门授权的职业病防治所(院)提供的诊断资料;属精神病的，需持精神病院的诊断资料;其它情况的，需持有说服力的证明等报劳动鉴定委员会;
3、 劳动鉴定委员会应认真审定申请及附件材料，对资料不全或情况不明的不予受理;
4、 对符合条件的，统一安排鉴定，并把鉴定的时间、地点、人员提前通知企业及有关人员;
5、 劳动鉴定委员会应当委托符合条件的医疗卫生机构或者聘请有鉴定资格的医生组成专家组对被鉴定人员进行丧失劳动能力的医学诊断；
6、
专家组对伤残、病残职工的状况，写出定性、定量的诊断意见，由劳动鉴定委员会确定伤病或伤残等级，并发给等级证明书。劳动鉴定委员会应将鉴定结果及时通知企业和被鉴定的职工;
7、
职工对劳动鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以向当地劳动鉴定委员会办公室申请复查;对复查结论不服的，可以向上一级劳动鉴定委员会申请重新鉴定。复查鉴定最终结论由省级劳动鉴定机构作出。
工伤职工及其家属因申报工伤与用人单位发生争议的，按照劳动争议的有关规定办理;与劳动行政部门或工伤保险经办机构发生争议的，按照行政复议和行政诉讼的有关法律、法规办理。
以上就是申请工伤伤残鉴定申请书范本的内容，小编上文中为您提供的范本是结合实际的案件为您分析的，并不是所有的工伤鉴定申请书都是这样的内容，具体的请求事项以及相关的具体情况需要根据你个人的案件情况来确定。如果你不知道怎么写工伤鉴定申请书的，可以咨询要探索网站获得解答。
延伸阅读：
职工工伤鉴定去哪里鉴定
工伤鉴定多长时间才能做完
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