工伤伤残鉴定申请书(工伤伤残鉴定申请书模板图片)
工伤
认定申请表式样及范本 编号：
工 伤 认 定 申 请
表 申请人（单位）：X
XXXX公司（单位盖章）或XX（个人）
受伤害职工：XXX
申请人与受伤害
职工关系：劳动关系 申请人地址：XX路XXX街道XX号XX楼
邮政编码：55XXX
联系电话：13XXXXXXXX
填表日期：20XX年X月XX日
劳动和社会保障部制
填 表 说 明
1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3. 事业单位职工填写职业类别，企业
国织销进集苏胜职工填写工作岗位(或工种
)类别。 4. 伤害部位一栏填写受伤的
具体部位。 5. 诊断时间一栏，职业病来自者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写
。 6. 职业病名称按照职业病诊断证明画单书或者职业病诊断鉴定书填写，接触
职业病危害时间按实际接触时
间填写。不是职业病的不填。
7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，
当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证
明材料： (1)因履行工作职责受到叶宁宪令所探把析没座暴力伤害的，提交公安机及群例输兰祖块镇占关或人民法院的判决书或其他有效证明；
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交
四公安交通管理等部门的责任认
定书或其他有效证明；
(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害
思画世击按牛按唱王的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不
明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；
(
4)在工作时间和工作岗位，突发疾病
以杀章论研死亡或者在48小时之内经抢救无效死
亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；
(5)再动树业田属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害
的，按照法律法规规定，提交有效证明；
(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，
提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊
断证明； 对因特殊情况，无法提供相关
线去号流搞细换度袁句适证明材料的，应书面说明情况。
8. 受伤害职工或亲属
意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
9. 用人单位意见栏，单位应签署
是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
1器属划0. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正
右管议材料的情况，是否受理的意视略见。
工伤伤残鉴定是确定职工伤残情形的一项流程。在进行工伤伤残鉴定之前，需要鉴定当事人书写一份工伤伤残鉴定申请书，但是很多人都不了解工伤伤残鉴定书有哪些内容以及具体的格式。下面，要探索小编结合具体的案件为您整理了一份工伤伤残鉴定申请书范本供您参考。
伤残鉴定申请书范本
伤残鉴定申请书
申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。
请求事项： 请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
此致
某某人民法院
申请人：
年 月 日
写伤残鉴定申请书注意事项：
1、伤残鉴定申请书可以在起诉前单方委托司法鉴定机构鉴定。
2、立案后，伤残鉴定申请书须在举证期限内完成并交至人民法院;伤残鉴定申请书材料交一份给人民法院。
3、伤残鉴定申请书可以本人签名，也可由诉讼代理人代为申请。
以上的伤残鉴定申请书是小编根据具体的案件为您整理的，不是所有的伤残鉴定书的内容都是这样一成不变的，具体的内容还是需要根据案件的情况来确定。如果你需要专业的律师为您书写鉴定申请书以及提供相关的法律意见，可以咨询要探索网站获得解答。
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