工伤认定申请表应当用钢笔或签字笔填写。申请人是用人单位或者工会组织的，并在名称上加来自盖公章。登记号由接受工伤认定的劳动和社会保障行政部门填写。伤害情况一栏应写明事故经过、地点、当事人的工作、原因、受伤部位和程度。最后诊断结果栏填写首诊医疗机构的诊断结论。《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条规定：职工有下列情形之一的，应当认定为工伤雹慧世：在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的。
《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条规定：职极亚商建工有下列情形之一的，应当认思却洋种衡宜祖皮代定为工伤：
1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；
2、工作时间前后在工作场所内，从事与工源肢作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；
3、在碧磨工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；
4、患职业病的；
5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明；
6、职工在合理时间内往返于工作地与配偶、父母、子女居住地的合理路线的上下班途中发生事故的，亦可认定为工伤。受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡么继顶陈振史节管斤激、火车事故伤害的；
7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
工伤认定申请表样本
工伤认定文书送达地址及代收人确认书
申请人：中山市××制品有限公司/黄××
代收人身份证号码：××××××××××××××××××
联系电话： 13×××××××××
印章
劳动和社会保障部 制
危害时间 接触职业病
申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人
备注：
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
签字 黄××
受伤害经过简述(可附页)：
工作单位中山市××制品有限公司
因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
填表日期：2005年×月×日
职工姓名黄××性别男出生年月日1980年1月2日
事故时间2005年1月20日xx时xx分左右诊断时间2005年1月20日伤害部位或疾病名称右手食指
职工、工种或工作岗位××工参加工作
代收人姓名：张××
××××年 ×× 月 ×× 日
接触职业病
身份证号码442000××××
邮政编码：××××××
用人单位意见：
(单位申请时)/(个人申请时)
本人同意申请工伤认定。
印章
时 间1997年1月申请工伤或视同工伤申请工伤
申请人地址：中山市××镇××街×号
联系电话：88×××××
年 月 日
所填情况属实，同意xx所受事故伤害为工伤。
受伤害职工：黄××
联系电话88××××
伤者或直系亲属签名：×××
邮政编码：5284××
为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。
年 月 日
受伤害职工或亲属意见
家庭详细
工 伤 认 定 申 请 表
联系电话：88×××××
本公司员工黄××，于1997年1月进入本公司工作，任职××工。在2005年1月20日上午10点30分在××车间操作××机器，在拿取零部件时，被××机器×伤右手食指。事后即送中山市××医疗治疗。
法定代表人签字
送达地址：湖南省常德市××村××组××号
地 址湖南省常德市××村××组××号
年 月 日
送达地址：广东省中山市××镇××村××号
